Évaluation des facteurs influençant la performance diagnostique aux urgences chez les patients de plus de 70 ans hospitalisés en médecine PDF Download
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Author: Gildas Pouradier
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Introduction : la médecine d'urgence impose un diagnostic et une prise de décision réalisés rapidement, d'une part à cause de contraintes matérielles et d'autre part à cause de l'incertitude présumée liée à la gravité du cas patient. A cela s'ajoutent une organisation difficile et remise en cause en permanence, un personnel médical et paramédical souvent insuffisant, la surcharge des services d'aval complexifiant le processus d'hospitalisation et un flux important d'affections banales avec une population souvent génératrice de stress. Toutes ces contraintes en interaction avec les limites du système cognitif peuvent influencer l'élaboration d'un diagnostic et induire des erreurs de diagnostic. L'objectif de cette étude était d'apporter un éclairage sur les potentiels facteurs pouvant influencer le(s) diagnostic(s) posé(s) aux urgences comparé(s) avec le(s) diagnostic(s) retenu(s) en fin d'hospitalisation. Patients et méthode : nous avons réalisé une étude prospective descriptive dans le service d'accueil des urgences du CHU de la Timone à Marseille au cours de 3 périodes de 3 semaines chacune en considérant toutes les personnes âgées de 70 ans et plus accueillies, hospitalisées en service de médecine. Résultats : 587 patients ont été inclus. L'âge moyen des patients était 84,29 ans +/- 6,74. Pour 399 patients (68%), une adéquation diagnostique était retrouvée. Pour 18%, le diagnostic était considéré comme incomplet au départ des urgences et dans 7.6% des cas soit 45 patients, nous avons constaté une erreur diagnostique c'est-à-dire des diagnostics contradictoires, avec une différence notable à la fois dans la stratégie diagnostique qu'ils impliquent et/ou dans la démarche thérapeutique. Quatre-vingt-sept pour cent des erreurs diagnostiques faites aux urgences concernaient l'infectiologie, la cardiologie et la neurologie. Nous n'avons pas mis en évidence de lien significatif entre l'âge des patients, leur fragilité ou encore le fait qu'ils soient accompagnés et la concordance entre le(s) diagnostic(s) posé(s) aux urgences et le(s) diagnostic(s) en fin d'hospitalisation. L'arrivée du patient en période de forte affluence n'est pas significativement associée à un plus grand risque d'erreur diagnostique de même qu'un temps de passage aux urgences incluant une relève médicale. Enfin, aucun des facteurs organisationnels étudiés n'influence non plus la concordance diagnostique. Par contre, le délai moyen de prise en charge est de 9,60 heures en cas de bon diagnostic versus 11,39 en cas d'erreur (p=0.051) et la durée d'hospitalisation varie significativement avec une médiane de 7 jours si le diagnostic était correct, 9 jours pour un diagnostic incomplet et 11 jours en cas de diagnostic erroné aux urgences. Conclusion : l'analyse des erreurs diagnostiques est indispensable mais comme le montre notre étude, le processus de diagnostic est complexe et les erreurs diagnostiques sont surement multifactorielle. A l'heure d'aujourd'hui, l'interaction de médecins de plusieurs disciplines ou à différents stades de leur formation semble augmenter la proportion d'erreurs interceptées et le développement d'outils informatiques d'aide au diagnostic offre des perspectives nouvelles et enthousiasmantes.
Author: Gildas Pouradier
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Introduction : la médecine d'urgence impose un diagnostic et une prise de décision réalisés rapidement, d'une part à cause de contraintes matérielles et d'autre part à cause de l'incertitude présumée liée à la gravité du cas patient. A cela s'ajoutent une organisation difficile et remise en cause en permanence, un personnel médical et paramédical souvent insuffisant, la surcharge des services d'aval complexifiant le processus d'hospitalisation et un flux important d'affections banales avec une population souvent génératrice de stress. Toutes ces contraintes en interaction avec les limites du système cognitif peuvent influencer l'élaboration d'un diagnostic et induire des erreurs de diagnostic. L'objectif de cette étude était d'apporter un éclairage sur les potentiels facteurs pouvant influencer le(s) diagnostic(s) posé(s) aux urgences comparé(s) avec le(s) diagnostic(s) retenu(s) en fin d'hospitalisation. Patients et méthode : nous avons réalisé une étude prospective descriptive dans le service d'accueil des urgences du CHU de la Timone à Marseille au cours de 3 périodes de 3 semaines chacune en considérant toutes les personnes âgées de 70 ans et plus accueillies, hospitalisées en service de médecine. Résultats : 587 patients ont été inclus. L'âge moyen des patients était 84,29 ans +/- 6,74. Pour 399 patients (68%), une adéquation diagnostique était retrouvée. Pour 18%, le diagnostic était considéré comme incomplet au départ des urgences et dans 7.6% des cas soit 45 patients, nous avons constaté une erreur diagnostique c'est-à-dire des diagnostics contradictoires, avec une différence notable à la fois dans la stratégie diagnostique qu'ils impliquent et/ou dans la démarche thérapeutique. Quatre-vingt-sept pour cent des erreurs diagnostiques faites aux urgences concernaient l'infectiologie, la cardiologie et la neurologie. Nous n'avons pas mis en évidence de lien significatif entre l'âge des patients, leur fragilité ou encore le fait qu'ils soient accompagnés et la concordance entre le(s) diagnostic(s) posé(s) aux urgences et le(s) diagnostic(s) en fin d'hospitalisation. L'arrivée du patient en période de forte affluence n'est pas significativement associée à un plus grand risque d'erreur diagnostique de même qu'un temps de passage aux urgences incluant une relève médicale. Enfin, aucun des facteurs organisationnels étudiés n'influence non plus la concordance diagnostique. Par contre, le délai moyen de prise en charge est de 9,60 heures en cas de bon diagnostic versus 11,39 en cas d'erreur (p=0.051) et la durée d'hospitalisation varie significativement avec une médiane de 7 jours si le diagnostic était correct, 9 jours pour un diagnostic incomplet et 11 jours en cas de diagnostic erroné aux urgences. Conclusion : l'analyse des erreurs diagnostiques est indispensable mais comme le montre notre étude, le processus de diagnostic est complexe et les erreurs diagnostiques sont surement multifactorielle. A l'heure d'aujourd'hui, l'interaction de médecins de plusieurs disciplines ou à différents stades de leur formation semble augmenter la proportion d'erreurs interceptées et le développement d'outils informatiques d'aide au diagnostic offre des perspectives nouvelles et enthousiasmantes.
Author: Brigitte Pichot-Duclos
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Pages : 378
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Près de 20 des admissions aux urgences concernent des personnes âgées de 75 ans et plus, dont plus de 70 seront hospitalisées. 620 patients de cet âge hospitalisés par les urgences ont été suivis pendant un an. Deux tiers des patients répondent aux critères de risque de réhospitalisation. A un an, plus de 50 des patients ont été réadmis. Les patients concernés présentent certaines spécificités qui devraient permettre de trouver des solutions pour réduire le taux de réadmission.
Author: Thibault Martin
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La confusion aiguë de la personne âgée, malgré sa morbi-mortalité évitable, est sous diagnostiquée et aucune étude française prospective n'a évalué l'utilité d'un outil diagnostique. L'objectif était de déterminer la performance diagnostique des urgentistes pour la confusion chez les patients de 75 ans et plus par rapport à l'instrument d'évaluation CAM (Confusion Assessment Method). Cette étude observationnelle prospective a été menée chez 270 patients conscients parlant français, de 75 ans et plus. Du 3 février au 28 mars 2014, la réalisation de la CAM par les assistants de recherche clinique classait en confus et non confus les patients de l'Unité d'Hospitalisation des Urgences de l'hôpital universitaire de Pellegrin. La reconnaissance du diagnostic était déterminée par une enquête directe auprès de l'urgentiste, en aveugle de la CAM. Le critère de jugement principal était la sensibilité diagnostique des urgentistes pour la confusion. La prise en charge globale du patient a été étudiée secondairement. 264 des 270 patients analysés ont été inclus et six étaient exclus par manque de données. Quarante-quatre patients étaient confus (16.7%). Vingt-huit étaient correctement évalués par les urgentistes, la sensibilité diagnostique était de 63,6% (IC95% [48.8%- 76.2%]), la spécificité de 82.7% [77.1%- 87.2%], la valeur prédictive positive de 42.4 % [30.5%- 54.3%] et la valeur prédictive négative de 91.9 % [88.1%- 95.7%]. La CAM était inconnue pour 74% des médecins et utilisée dans 6% des cas seulement. Une perte d'autonomie antérieure semblait être associée à un risque de confusion (p=0.004). Les patients confus étaient plus fréquemment hospitalisés (p=0.04). Cette étude rend compte du sous diagnostic et des difficultés d'évaluation de la confusion chez la personne âgée aux urgences. L'utilisation en routine d'un outil validé comme la CAM permettrait une meilleure détection et prise en charge en filière spécifique de ces patients.
Author: Catherine Maître (médecin).)
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L'équipe mobile gériatrie intra-hospitalière de Strasbourg présente depuis 1998 comme objectif d'élaborer une expertise gériatrique sur appel d'un professionnel dans un service hospitalier, dans le but de rationaliser son parcours en fonction de ses différentes problématiques. Peu d'études décrivent le mode de fonctionnement des équipes mobiles de gériatrie intra hospitalière. L'objectif de ce travail est dans un premier temps de décrire le profil type du patient pris en charge par l'EMG. Dans un deuxième temps, d'identifier les facteurs de risque de consultations non programmées aux urgences et de décrire l'impact potentiel de la prise en charge de l'EMG dans les services d'urgence du CHU de Strasbourg après un premier passage. Nous avons mené une étude épidémiologique, rétrospective, observationnelle et monocentrique, portant sur 117 patients sur une période de deux ans (2018 - 2019). L'âge moyen était de 90,3 ans avec une médiane à 90 ans, avec une prédominance féminine. La majorité des patients revenaient dans 41% des cas dans les trois mois, après leur première évaluation faite aux urgences. Il a été retrouvé une différence significative avec l'âge supérieur à 90 ans (OR = 1.16), la présence de deux syndromes gériatriques (OR = 3.6), de plus de 3 comorbidités (OR=20), de troubles cognitifs (OR = 3.4), et un motif d'admission cardiorespiratoire (OR = 3.00) en faveur d'une nouvelle hospitalisation non programmé aux urgences. Dans 81.7% des cas, le retour aux urgences n'est pas dû à un motif social, mais soit à la décompensation d'une pathologie chronique, soit à un épisode médical aigue. L'EMG a émis en moyenne 2.2 recommandations par patient avec un taux de suivi global de 78.0%. Cette étude permet ainsi de mieux cerner la population pris en charge par l'EMG, et confirme une population polypathologique, dépendante, avec des troubles cognitifs associés. Elle contribue aux méthodes d'auto-évaluation de l'EMG de Strasbourg pour déterminer le service médical rendu et offrir des pistes de réflexion sur l'amélioration des pratiques de ces équipes.
Author: Olivier Marcotte
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Pages : 170
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L'objectif de cette étude est de déterminer les variables permettant de prédire le risque de décès et de réhospitalisation (évènements indésirables) chez les patients de plus de 70 ans admis aux urgences puis de construire un score prédictif à partir des variables sélectionnées. Nous avons réalisé une étude prospective au service d'accueil des urgences du CHU de Nice avec un suivi sur 3 mois. Notre cohorte comprend 259 patients âgés de plus de 70 ans, choisis par randomisation sur un mois, et adressés aux urgences pour un motif médical. Le recueil des informations prend en compte les données démographiques de la population étudiée, 17 marqueurs de fragilité, les motifs d'admission et les diagnostics principaux retenus ainsi que l'orientation et les filières de soins du patient (dont le mode de retour sur son lieu de vie, les décès). Nous avons tout d'abord réalisé une analyse descriptive de la population et des parcours de soins. Ensuite, nous avons fait une analyse statistique de corrélation entre les marqueurs de fragilité et le devenir du patient (test du Khi-2, coefficient de corrélation de Pearson, test de Hosmer and Lemeshow goodness-of-fit). Certains marqueurs de fragilité sont associés aux risques de décès et de réhospitalisations, et ceci indépendamment du motif de recours aux urgences. Nous proposons un score de dépistage des sujets à risque d'évolution défavorable réalisable aux urgences. Ce score facilitera l'orientation des patients vers la filière de soins adéquate, ou permettra d'organiser un retour à domicile adapté.
Author: Clémentine Ducassy
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Pages : 86
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Introduction: Le vieillissement de la population entraînera en France d'ici 2050 un triplement des plus de 75 ans. Les difficultés d'hospitalisation de ces patients entraînent leur stagnation aux urgences, mode d'entrée principal, avec de lourdes conséquences en termes de déclin fonctionnel, physique, mental et d'augmentation des durées de séjour. L'objectif de cette étude était de mettre en évidence des critères prédictifs du temps de passage aux urgences des patients de plus de 75 ans. Patients et méthode: 1797 patients âgés de 75 ans et plus, hospitalisés à la suite de leur passage au SAU ont été inclus dans cette étude prospective mono centrique descriptive, réalisée au CHU de Nîmes. Les données démographiques, le motif d'hospitalisation aux urgences, le code CCMU, la recommandation par le médecin traitant, la réalisation ou non d'examens' d'imagerie, le mode de transport, le nombre d'entrées la veille du ,jour d'admission aux urgences ont été consignés. Le temps de passage au SAU (T3) a été scindé en Tl, délai entre l'arrivée du patient au SAU et le contact avec un médecin du SAU et T2, délai entre le contact du patient avec un médecin du SAU et son départ en hospitalisation. Résultats: Une admission au SAU en fin de semaine allonge Tl (p
Author: David Blot
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Pages : 158
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INTRODUCTION: Les personnes âgées représentent une part croissante de l'activité des services d'urgences (SU) et sont majoritairement hospitalisées après leur admission. Notre étude a pour objectif d'évaluer la pertinence des admissions des patients âgés de 75 ans et plus, hospitalisés après passage dans le SU du Centre Hospitalier de Mâcon. METHODES: Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique réalisée durant 14 jours, en avril 2018, incluant tous les patients âgés de 75ans et plus, admis au SU de Mâcon puis hospitalisés. L'évaluation de la pertinence des admissions au SU a été réalisée selon la version française de l'Appropriateness Evaluation Protocol (AEPf), puis après revue des dossiers par un expert urgentiste. Les caractéristiques et les déterminants des admissions pertinentes (AEPf+) vs non pertinentes (AEPf-) ont été étudiés. Puis la même analyse a été faite avec les critères de la version gériatrique de cette grille (AEPg). RESULTATS: Deux cent sept patients ont été inclus, soit un taux d'hospitalisation de 73,4 %. La moyenne d'âge était de 85,7±6,0 ans. Ils avaient recours à un professionnel de santé dans 86 % des cas avant leur arrivée au SU et 30,4 % avaient consulté un médecin dans les 7 jours précédant l'admission pour le même motif. Ils étaient transportés au SU à 77,3 % par des professionnels, dans 69,6 % des cas le jour et bénéficiaient dans 83,1 % des cas d'au moins un acte technique. La durée moyenne de passage était de 4,8±1,9 heures. L'admission était considérée comme programmable dans un service dans 30,0 % des cas avec un délai moyen de 3,2 ±3,1 jours. Selon la grille AEPfet l'avis d'expert, le taux de pertinence était de 80.7 % (40 patients étaient AEPf-). L'évaluation complète (AEPf, expert et AEPg) montrait un taux de pertinence de 96.1 %.Comparativement aux AEPf+, les AEPf-habitaient plus souvent à domicile (92,5 vs 70,1 %; p=0,0024), étaient moins dépendants selon les scores OMS et GIR (p=0,0437; et p=0,0149 respectivement), avaient moins souvent recours à un transport par professionnel (65,0 vs 80,2 %; p=0,0388), consultaient plus souvent pour un motif médical (100,0 vs 87,4 %; p=0,018) avec une composante sociale plus fréquente (50,0 vs 21,9 %; p=0,0017), étaient moins souvent chuteurs (15,0 vs 35,3 %; p=0,0135), et bénéficiaient moins souvent d'actes techniques (70,0 vs 86,2 %; p=0,0192). Les trois quarts des patients AEPf-auraient pu être admis de manière programmée directement dans un service avec un délai de 4,4 ±3,3 jours. Les patients AEPf-nécessitaient principalement un avis ou une procédure diagnostique ou thérapeutique pour une prise de décision. CONCLUSION Les hospitalisations secondaires à un passage en SU sont majoritairement pertinentes. Deux profils de patients utilisant les SU se distinguent: ceux nécessitant un plateau technique avec une urgence relative, admis en dehors d'un parcours de santé classique (AEPf-), et ceux présentant une fragilité justifiant une prise en charge hospitalière par la filière gériatrique (AEPf+). Le développement des réseaux et des filières gériatriques doit permettre une prévention d'amont des admissions non pertinentes.
Author: Élodie Damier (médecin).)
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Un tiers des sujets âgés de 65 ans et plus chute au moins une fois par an, dont 15% plusieurs fois par an. L'objectif principal de l'étude est de qualifier les informations recueillies par les soignants lors du passage aux urgences d'un sujet âgé suite à une chute. Les objectifs secondaires sont de quantifier le taux de rechute à 6 mois des patients rentrés immédiatement à domicile, et de déterminer les facteurs de risque de récidive. L'étude a inclus les patients de 75 ans et plus admis aux urgences chirurgicales de Grenoble suite à une chute. Une analyse descriptive de la population totale et des sous-groupes a été réalisée. L'étude incluait 406 patients (âge moyen 85,4 ans), dont 69,6% de femmes. Le lieu de vie était renseigné dans 92,4% des dossiers, l'autonomie du patient dans 15,5% des dossiers, les antécédents de chutes dans 29,3% des dossiers. L'analyse multivariée mettait en évidence une association significative entre la désafférentation sensorielle du patient et le taux de remplissage du dossier. Deux cent un patients (49,5%) sont rentrés à domicile. A 6 mois, 36 ont présenté au moins une rechute (17,9%), 15 sont décédés (7,5%) et 44 ont été réhospitalisés (21,9%). Les variables en faveur d'une nouvelle chute sont : l'âge, la modification de l'ordonnance par le médecin traitant, les modifications du domicile des patients et la perte d'autonomie à 6 mois. Nous avons mis en évidence que la qualité et la quantité de l'information contenue dans les dossiers des patients de 75 ans et plus admis pour chute aux urgences ne sont pas optimales au regard des recommandations nationales et internationales.
Author: Franck Perruche
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Pages : 286
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Objectifs: Evaluer chez les patients hospitalisés dans les unités d'hospitalisation de courtes durées (UHCD) des services d'urgences la satisfaction ; le niveau de compréhension;la prévalence d'une symptomatologie anxieuse ou dépressive. Evaluer chez les membres de la famille des patients la satisfaction, le taux de compréhension. Déterminer les facteurs potentiels associés à la satisfaction, la compréhension et Fexistence d'une symptomatologie anxieuse ou dépressive. Méthode : Etude multicentrique prospective incluant 9 centres d'urgences ; Chaque service d'urgences incluait 20 patients admis en UHCD et leurs proches. Les caractéristiques des services et les données liées aux patients ont été enregistrées. Les patients complétaient trois questionnaires : thé Critical Care Family Needs Inventory (CCFNI score évaluant le niveau de satisfaction) l'échelle HAD (hospital and anxiety scale évaluant la symptomatologie anxio-dépressive) et un questionnaire à choix simple évaluant la compréhension du diagnostic du traitement et du pronostic. Les proches remplissaient le CCFNI et le questionnaire évaluant la compréhension. Résultats : Le taux de compréhension globale (3 thèmes évalués) est de 20% chez les patients et de 10 % chez les proches. La satisfaction des patients est bonne (75 % très satisfait) mais une symptomatologie anxieuse est présente chez 39,9% des patients et des symptômes de dépression chez 17% des patients. Les facteurs associés à une bonne compréhension dans une analyse univariée inclus des facteurs prédictifs liés au patient (sexe masculin, l'absence d'une symptomatologie anxio-dépressive, profession libérale ;diagnostic chirurgical et les patients sortants après leur passage en UHCD), des facteurs liés à la structure des urgences (le volume de passage, un nombre de plaintes élevé, salle d'attente adaptée, existence d'une salle d'information pour la famille, compte rendu d'hospitalisation donné au patient),des facteurs liés à la pratique médicale (participation de la famille aux soins et dans la prise de décisions médicales, staff régulier avec l'équipe soignantej'absence de repos de sécurité). Dans une analyse multivariée les facteurs prédictifs d'une bonne compréhension sont le sexe masculin (OR 4,5 CI 95%: 1,58-12,86) et l'absence de repos de sécurité (repos de sécurité OR 0,09 Cl 95%:0,02-0,35 ). Les facteurs associés à la satisfaction du patient retrouvé dans une analyse univarié inclus des facteurs liés au patient (bonne compréhension ) liés a la famille (bonne compréhension ), des facteurs liés aux structures d'urgences (nombre élevé de plaintes, protocole écrit d'accueil des familles, l'absence d'IAO, un réseau d'aval saturé),les facteurs liés a la pratique médicale (participation de la famille dans les décisions médicales, l'absence de repos de sécurité) Conclusion : La satisfaction et le niveau de compréhension du patient dans les services d'urgences est liée à l'interaction des soignants avec la famille. La prévalence des symptômes anxieux et dépressif est élevée et prédictive d'une moins bonne compréhension. Inclure la famille dans la relation patient-équipe soignante et détecter des symptômes d'anxiété et/ou dépression devrait améliorer la satisfaction et la compréhension du patient
Author: Elodie Flauder
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Pages : 70
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Book Description
Le syndrome confusionnel est fréquent chez le sujet âgé et notamment dans les services d'urgences. Il est souvent difficile à diagnostiquer ce qui explique qu'il soit souvent manqué par les médecins urgentistes, alors qu'il entraîne dès les urgences de nombreuses complications à court, moyen et long terme : l'augmentation de la durée d'hospitalisation, de la mortalité, des complications intra-hospitalières, l'apparition ou l'aggravation d'un déclin fonctionnel ou cognitif en sont les principales. Pourtant, une conduite à tenir diagnostique et thérapeutique est disponible depuis plusieurs années dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé. L'échelle diagnostique CAM (Confusion Assessment Method), est simple et rapide d'utilisation, et a montré ses preuves pour le diagnostic de confusion. Le bilan à réaliser en urgence est simple et tous les examens peuvent être réalisés aux urgences. La prise en charge est principalement non médicamenteuse. Nous avons réalisé une étude rétrospective pour évaluer les effets bénéfiques d'une recherche systématique de la confusion chez le sujet âgé hospitalisé depuis les urgences. Les pratiques de services aux urgences de Saint-Antoine ont été modifiées début 2020 : il a été demandé aux médecins de se référer aux recommandations de la HAS et de dépister la confusion (avec la CAM) chez les sujets âgés qu'ils allaient hospitaliser depuis les urgences. Nous avons étudié rétrospectivement cette modification des pratiques a montré que l'instauration du dépistage de la confusion avec la CAM permettait de réduire de 4 jours la durée d'hospitalisation des patients confus, ce qui est une amélioration notable. Cependant, nous avons constaté que malgré les recommandations faites aux médecins des urgences, moins d'un quart des patients bénéficiaient finalement de l'évaluation par la CAM. Cela illustre les difficultés à instaurer un dépistage systématique aux urgences, qui présente pourtant de réels avantages. Plusieurs solutions pour optimiser notre gestion du syndrome confusionnel du sujet âgé aux urgences sont envisageables : simplifier les méthodes de dépistage, proposer des protocoles de prise en charge adaptés à la population gériatrique, et parfaire la formation des soignants sont par exemple des grands axes à étudier et où les améliorations potentielles sont nombreuses.
