Difficultés rencontrées par les médecins généralistes lors de la prise en charge d'un patient en hospitalisation à domicile PDF Download
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Author: Etienne Bonnamy
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INTRODUCTION : Les différentes politiques de santé depuis 2005 orientent la médecine d'aujourd'hui de plus en plus vers la prise en charge du patient en ambulatoire. Les structures d'HAD sont un excellent outil alternatif à l'hospitalisation conventionnelle. Elles vont être amenées à se développer. Pour une coopération performante et efficace, il est essentiel de cibler les différentes problématiques pouvant freiner le développement de cette prise en charge. MATÉRIEL ET MÉTHODE : C'est une étude quantitative, observationnelle, descriptive et transversale auprès des médecins généralistes libéraux installés en Normandie. Les données ont été recueillies via un questionnaire par courrier électronique. RÉSULTATS : Après le recueil de 93 questionnaires, cette étude a permis de mettre en avant plusieurs difficultés rencontrées par les médecins généralistes, notamment, le manque de communication avec les différents acteurs de l'HAD, le manque de connaissance sur les indications de ce mode de prise en charge et les thérapeutiques utilisées au court du séjour ainsi que le manque de place au niveau des structures locales. DISCUSSION : Plusieurs solutions peuvent être apportées à ces freins, la valorisation de l'outil ADOPHAD, l'amélioration de la formation des internes et jeunes médecins avec notamment l'ouverture de terrain de stage, développer un outil informatisé afin d'améliorer la communication entre les différents acteurs de la prise en charge.
Author: Etienne Bonnamy
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INTRODUCTION : Les différentes politiques de santé depuis 2005 orientent la médecine d'aujourd'hui de plus en plus vers la prise en charge du patient en ambulatoire. Les structures d'HAD sont un excellent outil alternatif à l'hospitalisation conventionnelle. Elles vont être amenées à se développer. Pour une coopération performante et efficace, il est essentiel de cibler les différentes problématiques pouvant freiner le développement de cette prise en charge. MATÉRIEL ET MÉTHODE : C'est une étude quantitative, observationnelle, descriptive et transversale auprès des médecins généralistes libéraux installés en Normandie. Les données ont été recueillies via un questionnaire par courrier électronique. RÉSULTATS : Après le recueil de 93 questionnaires, cette étude a permis de mettre en avant plusieurs difficultés rencontrées par les médecins généralistes, notamment, le manque de communication avec les différents acteurs de l'HAD, le manque de connaissance sur les indications de ce mode de prise en charge et les thérapeutiques utilisées au court du séjour ainsi que le manque de place au niveau des structures locales. DISCUSSION : Plusieurs solutions peuvent être apportées à ces freins, la valorisation de l'outil ADOPHAD, l'amélioration de la formation des internes et jeunes médecins avec notamment l'ouverture de terrain de stage, développer un outil informatisé afin d'améliorer la communication entre les différents acteurs de la prise en charge.
Author: Alexandre Gremillet
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Introduction : l'hospitalisation à domicile (HAD) constitue pour les patients une alternative de prise en charge à l'hospitalisation classique, répondant aux enjeux démographiques et au sein de laquelle les médecins généralistes y détiennent un rôle majeur. Cependant les prescriptions d'HAD notamment celles émanant du domicile restent encore faibles. L'objectif principal de ce travail était d'analyser les difficultés ressenties et les opinions des médecins généralistes du Var lors de la prise en charge d'un patient en HAD, et ainsi déterminer les réserves à sa prescription. L'objectif secondaire était de faire un état des lieux de leurs connaissances sur les indications et les apports de l'HAD. Méthode : nous avons réalisé une enquête qualitative auprès de médecins généralistes du Var ayant déjà pris en charge un patient en HAD à l'aide de deux focus groupes. Résultats : les médecins rencontrés ont souligné leur faible expérience évoquant des indications limitées. Les principales difficultés exprimées étaient la lourdeur administrative et médicale de la prise en charge, le manque de communication et d'intégration au sein de l'équipe d'HAD. Les médecins interrogés ont cependant souligné les apports de l'HAD tant pour les patients, que pour les familles mais aussi pour leur propre exercice. Conclusion : les pouvoirs publics tentent de répondre à certaines de ces difficultés en orientant leurs mesures vers la formation des praticiens, avec une meilleure efficience des relations et de la communication entre les différents acteurs. Porter à la connaissance des médecins généralistes les apports de l'HAD dans ses différentes indications actuelles, pourrait constituer également un levier supplémentaire pour favoriser son utilisation.
Author: Ophélie Delplanque
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Pages : 126
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Introduction: En 2012, en France, l’Hospitalisation à Domicile comptait 300 établissements prenant en charge plus de 11 000 patients par jour. La volonté politique actuelle est de consolider l’HAD dans l’offre de soins avec l’objectif de doubler le nombre de séjours dans les cinq ans à venir. Le médecin généraliste est présenté comme le pivot de ce système de soins à la frontière entre la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire. Matériel et méthodes: Nous avons effectué une enquête qualitative, avec la réalisation de trois focus groups, réunissant des médecins généralistes exerçant en Picardie afin de tenter d’analyser les problèmes qu’ils rencontrent au sein du système d’HAD et d’élaborer des pistes d’amélioration. Résultats: L’analyse de leurs propos a mis en évidence leurs difficultés à s’intégrer dans le fonctionnement de l’HAD, des problèmes de communication et de coordination, une lourdeur administrative et la complexité à gérer ces prises en charge chronophages. Discussion: La participation initiale du médecin traitant à la décision d’hospitaliser à domicile le patient, le maintien du personnel paramédical libéral habituel, la clarification du rôle des différents intervenants et la simplification des démarches administratives apparaissent comme des possibilités de perfectionnement du fonctionnement de l’HAD pour les médecins traitants.Conclusion: La prise en compte des difficultés rencontrées par les médecins généralistes est un facteur indissociable au développement de l’HAD. D’autres enquêtes qualitatives basées sur des entretiens de groupes des autres intervenants permettraient d’envisager des solutions globales à l’amélioration de la coordination.
Author: Catherine Vivien
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Pages : 280
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L'Hospitalisation à Domicile est une hospitalisation alternative. Le patient admis dans un tel service désigne le plus souvent son médecin traitant comme le médecin responsable de son suivi pendant toute la durée de son séjour. Les facteurs de satisfactions et les freins à l'intégration des médecins généralistes dans ce dispositif sont explorés dans notre étude qualitative réalisée à partir de dix entretiens semi directifs avec des médecins généralistes de la région Haute Normandie. Au cours de l'hospitalisation à domicile de leur patient, les médecins ont le sentiment d'être responsables du suivi du patient et intégrés dans une équipe soignante compétente. La qualité de la relation qui les lie à leur patient est un atout pour la réussite de l'HAD. En participant à ce type de prise en charge, ils bénéficient d'un renforcement de leurs compétences dans la gestion de soins lourds et techniques. Néanmoins, certains facteurs ont freiné leur adhésion au dispositif. La distinction entre l'HAD et les autres solutions de maintien à domicile reste obscure. Dans la pratique, la décision initiale d'une telle prise en charge tient rarement compte de l'avis du médecin généraliste. Il persiste des difficultés d'échanges avec l'hôpital. La notion de travail en équipe est relativisée par le peu de rencontres avec les autres soignants au chevet du patient. Le partage des rôles avec le médecin coordinateur n'est pas toujours facile à appréhender pour le généraliste. La rémunération du médecin généraliste n'est pas en adéquation avec la charge de travail ou la difficulté des prises en charge. Des études ciblées spécifiquement sur les besoins des médecins généralistes exerçant dans cette structure permettraient d'affiner les améliorations à apporter. Des études comparant les prises en charge de malades lourds à domicile avec et sans HAD permettraient de définir plus clairement les avantages de l'HAD pour le médecin généraliste mais aussi probablement de mieux cerner les indications réellement pertinentes de l'HAD.
Author: Gwenaelle Deneux
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Pages : 226
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L’hospitalisation à domicile permet de dispenser au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés, qui se différencient des soins ambulatoires par leur complexité et leur fréquence. C’est le médecin généraliste traitant qui reste l’acteur principal de la prise en charge de son patient en HAD et de l’élaboration du projet médical. Nous avons effectué une enquête par questionnaires auto-administrés auprès de 113 médecins généralistes qui exercent dans les secteurs géographiques dépendant d’un des 3 services d’HAD de Péronne, Ham et Albert, afin d’appréhender leurs connaissances de l’HAD, connaître leurs pratiques et expériences en ce domaine, déterminer leur satisfaction, mettre en lumière les difficultés rencontrées dans leur pratique quotidienne et définir les freins éventuels à la prescription d’HAD. L’objectif de cette enquête est de déterminer si l’HAD est réellement utilisée par les médecins généralistes et si elle est utile dans leur pratique quotidienne. Nous avons obtenu 35.4 % de réponses. 92.5 % des médecins répondeurs utilisent l’HAD, pour prendre en charge des patients en fin de vie, des patients qui ont une autonomie réduite (soins de nursing lourds), en relais d’une hospitalisation ou pour les soins post opératoires. 70% sont satisfaits ou très satisfaits de leur collaboration avec l’HAD. La qualité des soins dispensés par l’équipe soignante est soulignée ainsi que leur compétence, leur professionnalisme et leur disponibilité au chevet du patient. Reste néanmoins à améliorer leur relation avec le médecin coordonnateur, dont le rôle est mal identifié par les médecins généralistes, et la communication autour du fonctionnement de la structure.
Author: Romain Crotet
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L'hospitalisation à domicile (HAD) est une alternative à l'hospitalisation conventionnelle, en permettant de l'éviter, de la retarder ou d'en raccourcir sa durée. Elle permet une meilleure maîtrise des dépenses de santé ainsi qu'une réponse aux données sociodémographiques. Le médecin généraliste (MG) occupe un rôle central au cours d'une prise en charge en HAD. Cependant, il n'est à l'origine que de 5% des demandes d'HAD et plus de 50% des médecins interrogés ne connaissent pas cette possibilité d'admission directe. L'objectif de notre étude a été d'apporter des solutions afin d'optimiser l'utilisation de l'HAD par les MG. Nous avons tenté de déterminer les freins à l'utilisation de l'HAD et les attentes des MG vis-à-vis de cette structure par l'envoi d'un questionnaire. Malgré un manque de connaissance de la structure HAD, les MG reconnaissent son utilité et plébiscitent le travail en équipe et ses corollaires ainsi que son apport à la réalisation de certaines démarches (sociale, psychologique, ...). Cependant, les MG ont des difficultés à trouver leurs places au cours d'une telle prise en charge et ressentent parfois cet exercice comme chronophage. Il persiste de plus une certaine confusion entre le service d'HAD et les autres structures de maintien à domicile. L'analyse comparative de deux groupes de médecins en fonction de leur expérience de l'HAD montre des attentes comparable. En ce qui concerne les freins, les médecins ayant le moins d'expérience exprime plus volontiers la crainte de l'aspect chronophage et d'une limite de compétences technique. Améliorer la communication et l'information sur le fonctionnement de l'HAD permettrait d'optimiser son utilisation par les MG.
Author: Agnès Rollet
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Selon un sondage IFOP de 2010, 81% des français déclarent vouloir "passer leurs derniers instants chez eux" or seulement 25% de l'ensemble des décès surviennent au domicile. Ces patients sont souvent adressés à l'hôpital par un médecin généraliste via le service des urgences. Entre 17 et 35% des décès aux urgences concernaient des situations palliatives terminales. Or, les urgences ne sont pas un lieu adapté à l'accompagnement de fin de vie. L'objectif principal de cette étude est de déterminer les facteurs d'hospitalisation aux urgences par les médecins généralistes niçois des patients en fin de vie. Matériel et méthode : Cette étude prospective, qualitative, observationnelle a été menée auprès de médecins généralistes de la ville de Nice par entretiens individuels enregistrés entre octobre 2015 et mars 2016. Les critères d'inclusion sont des médecins généralistes libéraux non remplaçants installés en cabinet, pratiquant des visites à domicile. Une analyse thématique a été ensuite réalisée à partir de l'intégralité des entretiens. Dix entretiens ont été nécessaires pour obtenir la saturation de donnée. Résultats : Les hospitalisations sont dues à l'apparition d'un symptôme incontrôlable par l'absence de thérapeutique disponible à domicile, associé à des facteurs psycho-sociaux induisant une rupture de l'équilibre du domicile (la peur de la mort à domicile et le refus de la gérer la fin de vie par la famille, l'isolement et le domicile inapproprié). Le médecin adresse son patient aux urgences pour la prise en charge des symptômes. On retrouve parmi les critères d'hospitalisation des demandes que l'on qualifiera d'appropriées. C'est le seul service de permanence des soins où se réalise la prise en charge habituelle du symptôme en dehors du contexte palliatif. Ce lieu permet de lever un doute diagnostique grâce aux examens paracliniques et on y trouve le matériel et le personnel formé aux situations d'urgences. Par ailleurs, on retrouve des demandes inappropriées des médecins généraliste. C'est un service par défaut considéré comme la porte d'entrée de l'hôpital mais aussi comme lieu de prise en charge des situations complexes. Cependant, lorsque le médecin essaye d'avoir recours à une entrée directe, il se heurte fréquemment au refus des services. Lorsque les médecins interrogés expriment des sentiments positifs vis-à-vis des accompagnements de fin de vie à domicile, cela concerne des situations où ils ont été aidés par une équipe transversale de soins palliatifs. On retrouve des difficultés des médecins pour anticiper les urgences des situations de fin de vie à domicile en lien avec un manque de connaissance en soins palliatifs et dans les structures de soins à domicile. Discussion : L'ensemble des entretiens nous a permis de comprendre que l'équilibre du maintien à domicile est souvent précaire. Ceci est dû principalement à la famille qui n'est pas souvent suffisamment préparée et soutenue pour supporter l'accompagnement d'un proche en fin de vie au sein du domicile et donc s'épuise. Les médecins généralistes doivent composer avec cette variable tout en respectant les souhaits de leurs patients en fonction de leurs connaissances notamment en soins palliatifs. Ils s'adaptent tout en ayant des contraintes de temps et de disponibilité inhérentes à l'activité libérale. Cependant, on retrouve qu'ils font peu voire pas appel, par manque de connaissances ou suite à une mauvaise expérience, à des équipes expertes en soins palliatifs qui pourraient les soulager dans l'organisation du domicile, l'accompagnement de la famille et des soignants et l'anticipation des situations pouvant mener à une hospitalisation. Conclusion : L'altération de la permanence des soins libéraux, la difficulté à trouver un lit d'aval et la faible accessibilité aux spécialités à l'hôpital expliquent la prise en charge croissante des fins de vie par les services d'urgence. Ainsi, à l'heure actuelle, la recherche d'une solution à ces hospitalisations non souhaitables est l'un des axes de réflexion clé de l'ARS qui va être creusé par les acteurs spécialisés de la région dans les mois à venir.
Author: Charlène Coux
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Pages : 33
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Contexte : même si la majorité des français souhaitent une fin de vie à domicile, seulement 25% d'entre eux décèdent chez eux. Le médecin généraliste a un rôle majeur dans l'accompagnement de ces personnes. Objectif: cette étude permet d'évaluer le ressenti du médecin traitant dans la prise en charge de la fin de vie à domicile de repérer les difficultés rencontrées et les améliorations à envisager. Méthode : il s'agit d'une enquête qualitative basée sur des entretiens semi-dirigés auprès de 11 médecins généralistes. Le corpus a été étudié selon les méthodes de l'analyse thématique avec le logiciel Nvivo. Résultats : nous avons identifié les difficultés suivantes rencontrées par les médecins: le manque de compétence dû à un défaut de formation et d'expérience, une implication chronophage, la gestion de la douleur et des angoisses du patient, un investissement insuffisant de l'entourage et enfin une expérience affective douloureuse. Afin d'améliorer la prise en charge d'une fin de vie à domicile les personnes interrogées recommandent d'augmenter les budgets, l'aide de médecins spécialisés, de travailler en équipe pluri-professionnelle qualifiée et de prévoir la rédaction des directives anticipées. La plupart des médecins de notre étude affirment que la législation à ce sujet est insuffisante et notamment sur l'euthanasie active. Conclusion : finir ses jours au domicile est une pratique qui va croître ces prochaines années. Ceci est moins coûteux qu'en institution et souvent plus adapté au confort du patient. Des aides financières, des structures d hospitalisation à domicile ont été mises en place mais ces dispositions restent insuffisantes. La loi Leonetti a déjà amélioré considérablement les conditions de fin de vie mais elle reste encore frileuse et mal comprise par les personnels soignants.
Author: Isabelle Maigret
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Pages : 67
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L’hospitalisation à domicile (HAD), soutenue par les autorités de santé, connait un essor considérable. Elle répond à l’attente de nombreux patients et représente une offre de soins intéressante devant l’obligation actuelle de maîtrise des coûts de santé. La réglementation place les médecins généralistes au centre de l’HAD, mais sont-ils prêts à s’investir dans le développement de ce dispositif ? Nous avons mené une étude descriptive quantitative auprès des médecins généralistes ayant déjà travaillé avec l’HAD du Beauvaisis de 2006 à 2010. 58 médecins ont répondu à notre enquête auto-administrée par envoi postal, reposant sur un questionnaire à choix multiples. Largement favorables à son développement, 72.42% des médecins interrogés considéraient que le médecin généraliste devait rester le pivot de l’HAD. Mais ils semblaient ambivalents quant à leur rôle dans ce dispositif puisqu’ils étaient 58.62% à souhaiter que le médecin coordinateur occupe cette place. Par ailleurs, s’ils reconnaissaient que l’HAD leur apportait une aide dans la prise en charge de leurs patients, notamment pour les soins palliatifs, ils ont soulevés plusieurs problèmes liés à cette pratique : une disponibilité et une charge de travail importantes, des difficultés à soigner des patients atteints de pathologies complexes. Plusieurs mesures pourraient faciliter leur adhésion comme la mise à disposition de fiches pratiques pour les principaux motifs d’HAD ou un renforcement de la communication avec l’hôpital et de la formation sur l’HAD. L’évolution de l’HAD doit se faire en partenariat avec les médecins généralistes afin d’améliorer leur participation et ce pour le plus grand bénéfice des patients.
Author: Jean-Michel Dubertrand
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Pages : 252
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L'objectif principal de cette étude étant d'identifier les motivations et les réticences de médecins généralistes du secteur cannois à prendre en charge et à prescrire l’Hospitalisation À Domicile (HAD), alors que les soins à domiciles sont devenus une préoccupation majeure des pouvoirs publics. Il est nécessaire de définir les modalités d’utilisation de l’HAD par les médecins généralistes, et leurs attentes vis-à-vis de la structure hospitalière pour trouver des pistes de réflexion afin d’optimiser la prise en charge des patients en HAD. Pour cela nous avons réalisé une enquête auto-administrée par envoi postal, utilisant un questionnaire à questions semi-ouvertes et à choix multiples. La population étudiée comprenait l’ensemble des médecins généralistes libéraux exerçant une réelle activité de médecine générale sur le secteur de la structure HAD publique de Cannes: Cannes, Mougins, Le Cannet, Mandelieu, Vallauris/Golfe-Juan. Nous avons défini six sous-groupes dont les réponses ont été comparées avec leurs groupes complémentaires: Les médecins ayant déjà eu une expérience avec l’HAD/ceux qui n’en ont jamais eu; les prescripteurs d’HAD/les non prescripteurs d’HAD; les médecins participant à une formation médicale continue/les médecins n’y participant pas. Sur 198 questionnaires envoyés, 85 médecins généralistes ont fourni des réponses exploitables. Leur moyenne d’âge était de 54 ans, 78,8% étaient des hommes, ils exerçaient à 64,7% en cabinet individuel, 83,5% avaient un mode d’exercice avec des visites à domicile, et 78,8% participaient à un groupe de formation médicale. Ils étaient 89,4% à avoir déjà pris en charge des patients en HAD et 49,4% l’avaient prescrite. Les médecins les plus utilisateurs de l’HAD (plus de 4 prises en charge/an) exerçaient tous en cabinet de groupe, avec des visites à domicile et faisaient tous partie d’un groupe de formation médicale. Les médecins utilisateurs ont réalisé à 89,5% 1 à 4 prises en charge en moyenne/an et ont effectué plus de deux visites par semaine en moyenne pendant une HAD pour 44,7% d’entre eux. L’origine de leurs patients était le Centre Hospitalier pour 75% des répondants. Le rôle du médecin généraliste pendant une HAD était bien assimilé par 88,2% d’entre eux, seulement 40% ont rencontré le médecin coordonnateur et les non prescripteurs et non utilisateurs connaissaient moins les critères d’inclusion et les démarches administratives. Les soins palliatifs constituaient leur premier motif d’hospitalisation à domicile et 50% d’entre eux ont demandé une formation complémentaire à ce sujet. Le premier point positif d’une HAD était le soutien à la famille (76,5%), par contre, le lien ville/hôpital et les relations entre médecins généralistes et hospitaliers n’étaient pas considérés comme un bénéfice en pratique( 23,5%). Les prescripteurs appréciaient davantage leur rôle au sein d’une HAD que les non prescripteurs(81%). Le système de rémunération (effectué par l’établissement) et les délais d’admission constituaient les deux premières réserves à l’utilisation de l’HAD pour l’échantillon, mais les problèmes de communication entre médecins et la prise en charge de pathologies complexes semblaient préoccuper davantage les non utilisateurs de l’HAD. L’utilité de l’HAD exprimée par 92,9% des médecins, leurs satisfaction vis-à-vis de la structure (7,4/10), et la demande d’augmentation du nombre de places, citée comme première amélioration à envisager, montraient que l’HAD répond à un réel besoin des médecins généralistes. Cependant ils étaient tout de même 43,5% à souhaiter un suivi total du patient par un confrère hospitalier pendant une HAD. Les études médicales ne remplissaient pas un rôle de formation et d’information suffisant sur l’HAD (23,5%). Les critères d’inclusion et le fonctionnement de l’HAD étaient les sujets d’information souhaités par les médecins non prescripteurs et non utilisateurs de l’HAD. En conclusion l’HAD correspond à un réel besoin des médecins généralistes du secteur. Mais elle est chronophage et certains des non prescripteurs d’HAD ont exprimé un besoin de formation dans quelques domaines. Cette formation devrait être d’avantage abordée pendant les études médicales. Un effort particulier doit-être fait sur la communication entre les médecins hospitaliers et les libéraux. Enfin, le biais de sur expression du groupe des médecins utilisateurs de l’HAD, rend nécessaire de compléter l’étude par une enquête adaptée aux médecins qui n’ont jamais eu d'expérience en HAD.
